Precisão na prescrição durante o tratamento ativo no câncer de mama

O treino resistido isolado produz ganhos de força superiores ao treino combinado em mulheres com câncer de mama, e a força muscular configura-se como um preditor independente de sobrevida. A network meta-analysis conduzida por Lopez et al. (2026, Sports Medicine; 116 RCTs, n=9.206) demonstrou que o efeito de interferência associado ao treino combinado reduz os ganhos de força em SMD 0,40 (IC95% 0,08–0,71; p=0,014) e de massa magra em 0,36 kg (IC95% 0,15–0,57; p<0,001) quando comparado ao treino resistido isolado. Em paralelo, Bettariga et al. (2025, BJSM; 42 estudos, n=46.694) evidenciaram que cada unidade de incremento em força muscular associa-se a uma redução de 11% na mortalidade por todas as causas (HR 0,89; IC95% 0,82–0,97). A integração desses achados estabelece uma cadeia lógica consistente: se o modo de exercício influencia a magnitude do ganho de força, e a força prediz sobrevida, então a escolha da modalidade deixa de ser operacional e passa a assumir caráter de decisão clínica de precisão. Isso não invalida o treino combinado, que permanece superior ao sedentarismo em todos os desfechos; o que os dados sugerem é que, em fases específicas do tratamento, a priorização do resistido isolado pode otimizar desfechos musculoesqueléticos críticos

Os dados provenientes de estudos com treino resistido isolado durante tratamento ativo em câncer de mama mostram, de forma consistente, ganhos significativos de força, embora a preservação de massa magra apresente maior complexidade. Cešeiko et al. (2020) utilizaram um protocolo de maximal strength training com cargas próximas de 4RM e observaram ganhos de aproximadamente 20 ± 8% em força máxima durante quimioterapia adjuvante, acompanhados de melhora significativa na qualidade de vida. Em contraste, Vikmoen et al. (2024, n=40), utilizando cargas de 6RM e 10RM em periodização ondulatória diária, reportaram aumentos de +10 ± 8% em supino e +11 ± 8% em leg press, ambos significativamente superiores ao controle (p<0,001).

Entretanto, o achado mais provocativo de Vikmoen et al. reside na ausência de preservação de massa magra, com redução de aproximadamente 5% em ambos os grupos e aumento concomitante de massa gorda em torno de 15–16%, sem diferença significativa entre intervenção e controle. A análise histológica revelou ausência de hipertrofia significativa e tendência à redução de células satélite, sugerindo comprometimento do potencial regenerativo muscular. Ainda assim, análises complementares demonstraram preservação de enzimas aeróbicas e densidade capilar, indicando que as adaptações foram predominantemente qualitativas. Esse conjunto de achados reforça a hipótese de que, sob quimioterapia, a resposta ao exercício pode se deslocar de ganhos estruturais para adaptações funcionais, exigindo refinamento na prescrição.

O START trial (Courneya et al. 2007, JCO; n=242) permanece como referência nesse contexto, demonstrando que o treino resistido isolado melhora significativamente massa magra (p=0,015), força muscular (p<0,001) e, de forma clinicamente relevante, a taxa de completude da quimioterapia (p=0,033). O seguimento de longo prazo sugere tendência à melhora na sobrevida livre de doença, ainda que sem significância estatística. Estudos adicionais, como BEATE e BEST, reforçam o papel do treino resistido na redução da fadiga, com tamanhos de efeito moderados tanto durante quimioterapia quanto radioterapia.

A pergunta central da nossa newsletter, por que o efeito de interferência parece ser mais pronunciado em pacientes oncológicos do que em populações saudáveis, tem uma resposta molecular coerente baseada em cinco mecanismos convergentes.

Primeiro, a quimioterapia pré-suprime a via mTOR. Doxorrubicina inibe diretamente a sinalização IGF-1/PI3K/Akt/mTOR, reduzindo a síntese proteica muscular em até 14% de massa muscular e 17% de área de secção transversal (Hiensch et al. 2020). Nissinen et al. (2016) foram os primeiros a demonstrar que DOX bloqueia agudamente a síntese proteica muscular. Cisplatina, por sua vez, suprime Akt e mTOR diretamente enquanto superexpressa miostatina. Com o "teto anabólico" já rebaixado pela quimioterapia, a ativação adicional de AMPK pelo componente aeróbico do treino combinado encontra menos resistência molecular para inibir a sinalização mTOR, efetivamente, o limiar de interferência é reduzido.

Segundo, a fadiga oncológica limita a capacidade de recuperação. Os dados de Lopez et al. mostram interferência na fadiga especificamente durante quimioterapia (SMD −0,22 favorecendo resistido) e durante cirurgia (SMD −0,23). Em pacientes já operando perto do seu limite de recuperação, o volume adicional de treino aeróbico compete diretamente com os recursos necessários para adaptação ao estímulo resistido.

Terceiro, a neurotoxicidade dos taxanos compromete adaptações neurais. Paclitaxel causa neuropatia periférica em 57–83% dos pacientes, danificando transporte axonal e junções neuromusculares. Como os ganhos iniciais de força (semanas 1–8) são predominantemente neurais, essa toxicidade atinge exatamente o mecanismo primário de adaptação ao treino resistido. O ensaio STOP (Streckmann et al. 2024, JAMA Internal Medicine) demonstrou que treino neuromuscular reduziu a incidência de neuropatia periférica induzida por quimioterapia em 50–70%, sugerindo que o estímulo resistido/neuromuscular é terapêutico, não apenas preventivo.

Quarto, a imunossupressão compromete o reparo muscular. A quimioterapia depleta células T, prejudica a proliferação e diferenciação de células satélite e mantém ativação crônica de NF-κB com superexpressão de MuRF-1 e MAFbx, as vias proteolíticas que degradam proteína muscular.

Quinto, o estado catabólico e a caquexia deslocam o balanço proteico para a degradação; cada unidade de estímulo anabólico conta, e diluí-lo com demanda energética aeróbica adicional pode ser contraproducente quando o objetivo é preservar massa magra.

O framework EPiCC (Courneya et al. 2024) representa o mais atualizado modelo conceitual, definindo seis períodos temporais distintos para exercício no câncer: pré-tratamento, durante tratamento, entre tratamentos (o termo novo "interabilitação"), pós-tratamento imediato, sobrevida de longo prazo e cuidado paliativo. A inovação central é o papel duplo do exercício, simultaneamente como tratamento da doença e como intervenção de suporte, com terminologia padronizada que permite pesquisa e prescrição mais precisas.

Na pré-habilitação, a evidência favorece treino combinado (aeróbico + resistido + mobilidade de membros superiores), com foco em otimizar capacidade funcional antes da cirurgia (Toohey et al. 2023: melhoras significativas em função física e QoL, p<0,05). Durante quimioterapia adjuvante, os dados convergem para priorizar o componente resistido, é a fase onde Lopez et al. encontraram interferência na fadiga (SMD −0,22), e onde Courneya 2007 demonstrou que o resistido isolado melhora taxa de completude da quimioterapia. Durante radioterapia, o BEST trial (Steindorf 2014) mostrou que resistido reduz fadiga (ES 0,33) e melhora força no membro operado (Wiskemann 2017), mas exercício combinado supervisionado e yoga também demonstram benefícios. Durante terapia endócrina, as necessidades específicas são saúde óssea (Inibidores da aromatase causam perda óssea 2–4× maior que o habitual na pós-menopausa), manejo de artralgia (Lu et al. 2020: exercício reduz dor com SMD −0,46, p=0,006, e rigidez com SMD −0,40, p=0,01) NCBI e composição corporal, e Lopez et al. encontraram interferência na função física especificamente nessa fase (SMD 0,62 favorecendo resistido). Na sobrevida pós-tratamento, as diretrizes convergem para treino combinado progressivo com aumento de volume e intensidade.

A proposta de periodização por ênfase (Bettariga et al. 2025, Sports Medicine), onde uma modalidade é priorizada enquanto a outra é mantida em volume reduzido, oferece solução prática para a questão "resistido vs. combinado". Em vez de eliminar o aeróbico, a periodização por ênfase permite priorizar o estímulo resistido durante quimioterapia e radioterapia (quando o efeito de interferência é mais pronunciado) e reintroduzir volume aeróbico progressivamente na sobrevida. Um estudo pré-clínico (2023) demonstrou que periodizar o treino resistido em relação aos ciclos de quimioterapia, em vez de mantê-lo em volume constante, preveniu elevação de mediadores inflamatórios e dano oxidativo enquanto promoveu ganhos de massa e força, reforçando que o timing relativo ao ciclo de quimioterapia importa tanto quanto a seleção modal.

Nenhuma das principais diretrizes internacionais diferencia a prescrição de exercício por modalidade, fase do tratamento ou tipo de tratamento. A diretriz da ACSM 2019 (Campbell et al.) recomenda ≥150 min/semana de aeróbico moderado + ≥2 dias/semana de resistido para todos os sobreviventes. A diretriz da ASCO 2022 (Ligibel et al.,) recomenda "aeróbico e resistido durante tratamento ativo com intenção curativa", sem especificar preferência modal. A ESMO não possui diretriz autônoma de exercício, embora tenha incorporado o CHALLENGE trial (889 pacientes com câncer de cólon; DFS em 5 anos: 80,3% vs. 73,9%; escore ESMO-MCBS: A). A ESSA 2019 adota a posição "no one-size-fits-all" “não existe uma solução única para todos” e fornece framework para prescrição individualizada, mas sem matriz explícita de modalidade por fase.

Uma revisão sistemática de 2025 (Borsati et al.) identificou 11 diretrizes de exercício em oncologia: todas recomendam aeróbico + resistido combinado; nenhuma diferencia modalidade por fase do tratamento. Isso representa uma lacuna significativa que os achados de Lopez et al. 2026 preenchem diretamente. A prescrição identificada nas análises de subgrupo de Lopez et al. para maximizar ganhos, exercício resistido supervisionado, 2–3×/semana, intensidade ≥75% de 1-RM, contrasta com a recomendação genérica das diretrizes e aponta para a necessidade de atualização. Notavelmente, quando o treino resistido no protocolo combinado era realizado com cargas ≥80% de 1-RM, a redução nos ganhos de força era maior (SMD 1,20; IC95% 0,01–2,39; p=0,049), sugerindo que intensidades mais altas aumentam a competição entre os processos de adaptação muscular.

A meta-análise de Bettariga et al. (2025, BJSM; 42 estudos, n=46.694) é a primeira a demonstrar que tanto força muscular quanto aptidão cardiorrespiratória associam-se a menor mortalidade por todas as causas em pacientes já diagnosticados com câncer. Pacientes com alta força tiveram 31–46% menor mortalidade, com resultados mais expressivos em câncer de pulmão (HR 0,81; IC95% 0,73–0,90; p<0,001) e digestivo (HR 0,59; IC95% 0,38–0,94; p=0,03). A meta-análise de Saenger et al. (2020, JAMDA; 39 estudos) foi ainda mais contundente para populações clínicas: em pacientes com câncer especificamente, força muscular baixa associou-se a HR 2,40 (IC95% 1,57–3,69), um risco 140% maior de mortalidade. Pacientes com alta aptidão cardiorrespiratória tiveram 46% menor risco de morrer (por qualquer causa) em comparação com aqueles com baixa aptidão.

A cadeia de evidência pode ser assim articulada: Lopez et al. demonstraram que o resistido isolado produz ganhos de força ~0,40 SMD superiores ao combinado (p=0,014). Ao integrar essa diferença aos dados de Bettariga et al., que demonstram uma redução de aproximadamente 11% no risco de mortalidade para cada incremento na força muscular (HR 0,89), emerge a possibilidade de que a escolha da modalidade de exercício influencie, de forma indireta, desfechos de sobrevida. Ainda que não exista uma estimativa direta de risco por quilograma de massa magra perdida, a literatura demonstra de forma consistente que a redução da massa muscular associa-se a pior sobrevida, refletindo não apenas perda estrutural, mas comprometimento da reserva fisiológica necessária para sustentar o tratamento oncológico.

A evidência reunida nesta análise converge de forma consistente para três conclusões centrais que orientam esta newsletter. Primeiro, o efeito de interferência no câncer de mama parece ser real e clinicamente relevante para desfechos de força e massa magra, especialmente durante quimioterapia e terapia endócrina, com mecanismos moleculares plausíveis envolvendo supressão de mTOR, limitação de recuperação e neurotoxicidade. Segundo, esse fenômeno não é universalmente replicado em outros tipos de câncer, de fato, em populações gravemente descondicionadas, o treino combinado pode ser igual ou superior ao resistido isolado, sugerindo que o efeito de interferência depende do contexto clínico e do grau de descondicionamento. Terceiro, nenhuma diretriz atual diferencia a prescrição por fase ou modalidade, o que posiciona os achados de Lopez et al. como evidência de vanguarda para uma mudança de paradigma: da prescrição genérica para a prescrição de precisão em exercício oncológico em mulher em tratamento ativo paa câncer de mama. A periodização por ênfase, priorizar resistido durante tratamento ativo e reintroduzir aeróbico progressivamente, oferece framework prático e embasado para implementar essa precisão sem sacrificar os benefícios sistêmicos do exercício combinado ao longo das diferentes fases do tratamento.