O exercício físico durante o tratamento oncológico é seguro.

Ele tinha 54 anos, câncer colorretal estágio III, e uma dúvida que carregava desde o diagnóstico: posso continuar treinando? A pergunta parecia simples, mas a resposta que recebia, de diferentes profissionais, em diferentes momentos, era sempre vaga. Faça caminhadas leves. Escute o seu corpo. Melhor esperar passar essa fase. Nenhuma dessas orientações era baseada no que a literatura mais recente mostra. E nenhuma delas protegia esse paciente do risco real que ele corria: o risco de perda da capacidade física. Quando chegou ao meu atendimento, já havia perdido 4 kg de massa magra em 8 semanas de sedentarismo e comportamento sedentário. VO₂ em queda. Fadiga progressiva. Uma parte daquele declínio era efeito da quimioterapia, sim. Mas uma parcela significativa, e mensurável, era efeito colateral do repouso.

Essa é uma história que eu vejo se repetir com frequência. E ela reflete um descompasso entre a velocidade com que a evidência avança e a lentidão com que a prática clínica absorve essa evidência. O objetivo desta newsletter é apresentar, com profundidade e sem simplificações, o que os dados mais robustos dizem sobre a segurança do exercício físico durante o tratamento oncológico, incluindo quimioterapia, radioterapia, imunoterapia e terapias-alvo. Não como opinião pessoal, mas como leitura crítica da melhor ciência disponível até hoje.

Em junho de 2025, o New England Journal of Medicine publicou o CHALLENGE trial, o maior ensaio randomizado fase III já conduzido sobre exercício em oncologia. Foram 889 pacientes com câncer de cólon ressecado, distribuídos em 55 centros, acompanhados por até 10 anos. O grupo que realizou exercício estruturado de intensidade moderada a vigorosa apresentou sobrevida global em 8 anos de 90,3%, contra 83,2% no grupo controle. A redução no risco de morrer foi de 37% (HR 0,63). Para colocar esse número em perspectiva, é um tamanho de efeito maior do que o de muitos quimioterápicos adjuvantes que são usados rotineiramente há décadas. A ESMO atribuiu ao CHALLENGE o escore A no ESMO-MCBS v2.0, a pontuação máxima possível, e incluiu exercício estruturado formalmente nas diretrizes de tratamento. Não como recomendação de suporte ou estilo de vida. Como tratamento com nível de evidência A.

Esse resultado não surgiu do nada. Ele é o ponto de chegada de mais de 2.600 ensaios clínicos randomizados conduzidos ao longo das últimas duas décadas, envolvendo centenas de milhares de pacientes com diferentes tipos de câncer, em diferentes fases de tratamento. As principais sociedades internacionais, ACSM, ASCO, ESMO, já recomendavam exercício durante tratamento com base em evidência acumulada sobre fadiga, qualidade de vida e função física. O que o CHALLENGE fez foi cruzar a última fronteira: demonstrou que exercício modifica o curso da doença oncológica. Não apenas os sintomas. A doença em si.

A pergunta que mais ouço, de pacientes, familiares e colegas, é se exercício durante quimioterapia ou imunoterapia é realmente seguro. É uma pergunta legítima e que merece uma resposta honesta. Em 2023, Thomsen et al. publicaram no eClinicalMedicine (Lancet) a maior revisão sistemática focada exclusivamente em danos do exercício durante terapia sistêmica. Analisaram 129 ensaios controlados, incluindo dados publicados e não publicados, totalizando mais de 12.000 participantes. Ao incluir dados não publicados, que quase duplicaram a base elegível, encontraram sinais de possível aumento relativo de alguns eventos, como tromboses (RR 1,67) e fraturas (RR 3,07). Porém, todos os desfechos foram classificados como certeza MUITO BAIXA pelo GRADE, e a revisão revelou que cerca de 50% dos ensaios de exercício oncológico sequer relatavam como avaliavam eventos adversos.

O que essa revisão mostrou, na prática, não é que exercício seja perigoso. É que o campo tinha um problema sério de subnotificação. E paradoxalmente, a mesma meta-análise demonstrou que o grupo exercício reduziu febre (RR 0,69) e aumentou a intensidade de dose relativa da quimioterapia em 1,5%. Isso significa que pacientes que se exercitaram toleraram mais tratamento e completaram mais ciclos na dose planejada. É um dado frequentemente ignorado nas discussões sobre segurança, e talvez seja o mais relevante do ponto de vista clínico: exercício não apenas é seguro quando bem conduzido, como pode proteger a capacidade do paciente de receber o esquema terapêutico completo. A palavra seguro precisa de contexto. Seguro não significa ausência total de risco. Significa que o risco de se exercitar de forma supervisionada e individualizada é substancialmente menor que o risco de ficar parado. E qualquer tratamento representa algum risco, mesmo que mínimo!

Existem algumas crenças profundamente enraizadas na prática clínica oncológica que os dados das últimas duas décadas inverteram de forma inequívoca. Não são achados interessantes ou hipóteses promissoras. São resultados de ensaios randomizados publicados nos periódicos de maior impacto da medicina, e vale a pena olhar para eles com atenção.

Mielossupressão e exercício. A prática padrão restringe exercício quando plaquetas caem abaixo de 50.000/µL. Elter et al. demonstraram que em pacientes com leucemia aguda e linfoma agressivo, cenários hematológicos dos mais graves, exercício supervisionado foi viável com plaquetas abaixo desse limiar e hemoglobina inferior a 8 g/dL, com zero eventos hemorrágicos. Alibhai et al. randomizaram 81 pacientes com leucemia mieloide aguda em quimioterapia de indução para exercício supervisionado 4-5 dias/semana. O resultado foi melhora significativa de VO₂, força de membros inferiores e fadiga, sem nenhum evento adverso. Klepin et al. (2025) estenderam esses achados para idosos com Leucemia Mieloide Aguda, média de 72 anos, com adesão de 74% e retenção de 96%.

Quimioterapia cardiotóxica e proteção cardíaca. O estudo BREXIT (Circulation, 2023) avaliou 104 mulheres com câncer de mama recebendo antraciclinas. O grupo controle perdeu 13% do VO₂pico em 4 meses. O grupo exercício perdeu apenas 6%, e aos 12 meses superou o valor basal em 9%, uma diferença de 3,5 mL·kg⁻¹·min⁻¹, equivalente a reverter aproximadamente 10 anos de declínio funcional do envelhecimento. Toda a reserva cardíaca dinâmica, débito cardíaco, volume sistólico, função biventricular sob esforço, foi significativamente preservada no grupo exercício. Mas o achado mais revelador é que a fração de ejeção de repouso, o parâmetro que o cardiologista monitora rotineiramente, não detectou nenhuma diferença entre os grupos. A implicação clínica é importante: o exercício protege precisamente a função cardíaca.

Treino de força e linfedema. Durante décadas, mulheres pós-mastectomia foram orientadas a não levantar peso acima de uma bolsa, sob o argumento de que isso poderia desencadear ou agravar linfedema. Schmitz et al. publicaram dois ensaios randomizados que inverteram completamente essa orientação, o primeiro no NEJM (2009) e o segundo no JAMA (2010). No primeiro, 141 mulheres com linfedema estabelecido realizaram musculação progressiva por 12 meses. Exacerbações de linfedema: 14% no grupo musculação vs. 29% no controle (p=0,04). Musculação reduziu crises pela metade. No segundo estudo, em mulheres em risco (sem linfedema, ≥5 linfonodos removidos), a incidência de linfedema foi 7% com musculação vs. 22% no controle, redução de 70%. A recomendação histórica de proibir carga para membros superiores não apenas não tinha base científica como provavelmente causou mais linfedema do que preveniu.

Imunoterapia e eventos adversos imuno-relacionados. A intuição clínica sugeriria que exercício, por estimular o sistema imune, poderia agravar eventos adversos imunorrelacionados durante tratamento com checkpoint inhibitors. Verheijden et al. (JNCI, 2024; n=251, coorte prospectiva) encontraram o oposto: pacientes com alta atividade física tiveram odds ajustado de 0,19 para eventos adversos imunorrelacionados graves, redução de 81%. A sobrevida global também foi significativamente melhor (HR 0,48). O mecanismo proposto é que exercício modula a resposta imune de forma calibrada, promovendo imunidade antitumoral sem gerar auto-inflamação excessiva. É regulação, não amplificação. Ainda são dados observacionais e precisam de RCTs para confirmar causalidade, mas o sinal é consistente e biologicamente plausível.

Metástases ósseas e exercício resistido. Cormie et al. conduziram o primeiro ensaio randomizado de exercício resistido em pacientes com metástases ósseas de próstata, 65% com duas ou mais regiões acometidas. Em 12 semanas supervisionadas: zero eventos adversos, zero fraturas, melhora de força em ~11%. Galvão et al. confirmaram em amostra maior: nenhum evento adverso, nenhuma fratura. A revisão sistemática de Weller et al. (17 ensaios) encontrou apenas 4 eventos adversos graves em toda a literatura (0,5%), nenhum relacionado a metástases ósseas. O MASCC já endossou exercício supervisionado para essa população. O medo de fratura patológica é compreensível, mas quando comparado com os dados reais, é desproporcionalmente maior que o risco documentado.

A pergunta natural diante desses dados é: por quê? Por que exercício durante tratamento oncológico produz efeitos dessa magnitude? A resposta passa por mecanismos que vão muito além do "manter o condicionamento" e entram no território da fisiologia tumoral, da imunologia e da biologia molecular do músculo. Compreender esses mecanismos é fundamental para entender por que exercício não é apenas cuidado de suporte, mas uma intervenção com efeito biológico direto sobre o microambiente tumoral.

McCullough et al. demonstraram em modelo de câncer prostático que exercício agudo aumenta o fluxo sanguíneo tumoral em aproximadamente 200% e reduz hipóxia tumoral em cerca de 50%. O mecanismo é elegante: arteríolas tumorais, desprovidas de musculatura lisa funcional, não conseguem vasoconstringir durante exercício. Enquanto o resto do corpo redistribui fluxo sanguíneo para a musculatura ativa, o tumor recebe passivamente mais sangue. Exercício crônico potencializou esse efeito: a fração hipóxica tumoral caiu de 39% para 4%, uma redução de dez vezes. A implicação terapêutica é direta: tumores hipóxicos são mais resistentes a quimioterapia e radioterapia. Tumores perfundidos são tumores mais sensíveis ao tratamento. Betof et al. confirmaram que exercício combinado com ciclofosfamida produziu crescimento tumoral mais lento que qualquer intervenção isolada.

No nível das miocinas, moléculas sinalizadoras liberadas pelo músculo durante a contração, os achados são igualmente impressionantes. Hojman et al. demonstraram que soro condicionado por exercício murino inibiu a proliferação de células de câncer de mama em 52% e aumentou apoptose em 54%. A meta-análise de Orange et al. (7 estudos) confirmou redução média de 8,6% no crescimento de células tumorais com soro exercício-condicionado. Pedersen et al. (Cell Metabolism, 2016) mostraram em 5 modelos tumorais que exercício reduziu crescimento tumoral em mais de 60% através de mobilização de células NK mediada por epinefrina e IL-6 muscular, e quando bloquearam IL-6, o efeito antitumoral desapareceu completamente. Um achado particularmente relevante para a prescrição: são as respostas agudas de cada sessão, e não as adaptações crônicas ao treinamento, que suprimem o crescimento tumoral in vitro. Cada sessão é uma dose farmacológica.

Um dos argumentos mais comuns contra exercício durante tratamento é que talvez funcione para cânceres menos agressivos, mas não para casos graves. Os dados mostram o contrário. Em glioblastoma, o tumor cerebral primário mais agressivo, Nowak et al. (2023) conduziram exercício multimodal supervisionado durante quimiorradioterapia pelo protocolo Stupp e registraram zero eventos adversos graves e zero convulsões induzidas por exercício. O programa ActiNO (Jost et al., 2023; 45 pacientes com glioma de alto grau, 58% GBM) relatou apenas 2 eventos epilépticos menores em 1.828 sessões supervisionadas (0,1%), ambos focais e autolimitados, com sobrevida mediana dos participantes com GBM de 24,1 meses, comparada à mediana histórica de ~15 meses. Em câncer pancreático, onde caquexia afeta até 80% dos pacientes, Wiskemann et al. demonstraram que treinamento resistido supervisionado melhorou força muscular apesar da caquexia ativa. Em câncer de pulmão avançado (estágio III-IV), o RCT de Takemura et al. (2024; n=226) comparou exercício aeróbio, tai chi e controle, e encontrou melhora significativa em sono, dispneia e qualidade de vida sem eventos adversos, com tai chi mostrando sobrevida em 1 ano significativamente melhor que o controle.

O dado mais provocativo sobre interação entre exercício e resposta tumoral vem do LEANer Trial (Sanft et al., JCO, 2023). Em mulheres com câncer de mama recebendo quimioterapia neoadjuvante, incluindo triplo-negativo, a intervenção de exercício + nutrição resultou em taxa de resposta patológica completa de 53% vs. 28% no controle (p=0,037). Quase o dobro. Esse tamanho de efeito é comparável à adição de pembrolizumabe à quimioterapia neoadjuvante no KEYNOTE-522. O ensaio Neo-ACT (n=712 planejado) vai tentar confirmar esse achado com pCR como desfecho primário. Se replicar, reposiciona exercício não como adjuvante ao tratamento, mas como componente do esquema terapêutico. O ensaio BENEFIT (Schmidt et al., 2025) já sinalizou nessa direção: em tumores HR-, exercício aeróbio triplicou a probabilidade de completar a quimioterapia na dose adequada (OR=3,71; p=0,04).

Se existe uma única variável fisiológica que integra tudo o que discutimos até aqui, segurança, tolerância ao tratamento, função física, sobrevida, é a aptidão cardiorrespiratória medida pelo VO₂máx. Uma overview de 26 revisões sistemáticas publicada em 2024, reunindo dados de mais de 20,9 milhões de observações, estabeleceu que cada 1 MET adicional de capacidade cardiorrespiratória reduz mortalidade por câncer em 7%. A meta-análise de Schmid & Leitzmann (Annals of Oncology) mostrou que CRF alta vs. baixa associa-se a redução de 45% na mortalidade por câncer. Em pacientes já diagnosticados, Vainshelboim et al. encontraram HR de 0,52 para mortalidade geral. O Copenhagen Male Study, com 44 anos de seguimento, quantificou que cada aumento de 1 mL/kg/min no VO₂máx associa-se a 30 dias adicionais de expectativa de vida. Quando um paciente em tratamento perde quase 3 mL/kg/min em 4 meses por inatividade, como o grupo controle do BREXIT, ele não está apenas "descondicionado". Está perdendo reserva funcional que se traduz diretamente em sobrevida mensurável.

E o que dizer da fadiga, o sintoma que mais degrada qualidade de vida em oncologia? Mustian et al. (JAMA Oncology, 2017) conduziram a comparação definitiva em 113 RCTs com 11.525 participantes: exercício obteve effect size de 0,30, enquanto intervenções farmacológicas alcançaram apenas 0,09, com significância limítrofe. Exercício é três vezes mais eficaz que qualquer medicamento testado para fadiga relacionada ao câncer. A combinação aeróbico + resistido alcança os maiores efeitos (SMD = 1,57 segundo Dong et al., JOSPT, 2023). Metilfenidato, o fármaco mais estudado, não demonstrou benefício significativo no RCT mais recente (Stone et al., JCO, 2024). Não existe droga no mercado com esse perfil de eficácia, segurança e custo para fadiga oncológica. E ainda assim, dados populacionais mostram que mais de 50% dos pacientes oncológicos permanecem insuficientemente ativos durante o tratamento.

Mas existe uma terceira variável, menos discutida e possivelmente mais determinante, que conecta exercício, tratamento e sobrevida: a massa muscular. A meta-análise de Au et al. (Osteoporosis and Sarcopenia, 2021), reunindo 100 estudos com medição direta de massa magra por tomografia ou DXA, estabeleceu que pacientes oncológicos com massa muscular reduzida apresentam risco significativamente maior de mortalidade, independentemente do tipo de câncer, do estágio e do IMC. O dado se repete com consistência perturbadora em praticamente todos os sítios tumorais estudados. Em câncer de pulmão, a meta-análise ajustada encontrou risco de morte três vezes maior em pacientes sarcopênicos, independente do estágio. Em cabeça e pescoço, sarcopenia associou-se a HR de 2,11 para sobrevida global e aumento de 2,28 vezes na toxicidade ao tratamento. Em mama, onde a prevalência de sarcopenia chega a 32,5%, massa magra baixa associa-se diretamente a maior toxicidade quimioterápica, mais reduções de dose e mais descontinuações prematuras do tratamento. A massa muscular não é apenas um marcador de condicionamento. É um preditor independente de tolerância terapêutica e de sobrevida.

O mecanismo pelo qual a massa magra influencia a toxicidade é mais direto do que se imagina. A dosagem de quimioterápicos é calculada por superfície corporal, uma métrica que não diferencia gordura de músculo. Um paciente sarcopênico com o mesmo peso e altura de um paciente com composição corporal preservada recebe a mesma dose absoluta de droga, mas distribui essa dose em um volume de tecido metabolicamente ativo significativamente menor. O resultado é uma overdose funcional: concentrações teciduais mais altas de quimioterápico, maior toxicidade hematológica, mais náusea, mais neuropatia, mais internações. E aqui está o dado que deveria mudar a forma como pensamos sobre preservação muscular em oncologia: em câncer colorretal metastático, a perda de massa muscular pode chegar a 6,1% em apenas 3 meses. Recuperar essa perda com treino resistido estruturado leva, em média, 12 meses para produzir menos de 1 kg de ganho de massa magra. Os autores dessa revisão usam uma analogia que considero precisa: é como um incêndio florestal, preservar é imensamente mais eficiente que reconstruir.

E a evidência de que treino resistido preserva e reverte essa perda é robusta. A meta-análise de Koeppel et al. (Critical Reviews in Oncology/Hematology, 2021), compilando 34 ensaios randomizados, mostrou que o grupo treino resistido teve em média +0,85 kg de massa magra versus controle, enquanto o grupo controle perdeu 0,59 kg no mesmo período. A diferença líquida de quase 1,5 kg entre quem treina e quem não treina durante o tratamento parece modesta em termos absolutos, mas é clinicamente significativa quando consideramos o impacto da composição corporal na farmacocinética dos quimioterápicos e na reserva funcional do paciente. Em câncer de mama durante quimioterapia, meta-análise de 11 RCTs confirmou que treino resistido aumentou massa magra (SMD = 0,374), reduziu gordura corporal (SMD = −0,250) e melhorou força de preensão palmar em ambos os lados. Em câncer de próstata sob terapia de deprivação androgênica, um cenário de perda muscular acelerada por supressão hormonal, 20 semanas de treino resistido supervisionado aumentaram a área seccional do quadríceps em ~3%, reverteram o ganho de gordura e melhoraram massa magra total, mesmo em pacientes com metástases ósseas.

A implicação prática é clara: quando falamos em "exercício durante tratamento oncológico", não estamos falando apenas de caminhar. O treino resistido é o estímulo mais eficaz para preservar massa muscular, e a massa muscular é um dos preditores mais consistentes de tolerância ao tratamento, qualidade de vida e sobrevida. O VO₂máx mede a capacidade do sistema cardiovascular de entregar oxigênio. A massa magra mede a capacidade do corpo de metabolizar fármacos, gerar força, manter autonomia e resistir ao catabolismo imposto pela doença e pelo tratamento. São métricas complementares, e ambas respondem ao exercício de forma dose-dependente. Ignorar o treino de força na prescrição oncológica é proteger metade do sistema e deixar a outra metade vulnerável.

O Brasil produziu uma das diretrizes mais completas do mundo sobre exercício durante tratamento oncológico. O guia SBOC/INCA/SBAFS de 2023, coordenado por Rafael Deminice e publicado internacionalmente em 2026 no BMC Cancer, estabelece com alta certeza de evidência que atividade física durante tratamento, incluindo quimioterapia, radioterapia e imunoterapia, é segura e tolerável, com baixo risco de eventos adversos. A recomendação é de 150 min/semana de intensidade moderada ou 75 min/semana vigorosa, com treino resistido em pelo menos 2 dias/semana. A ESMO incluiu exercício formalmente nas guidelines em 2025. O Brasil, com esse guia, se antecipou. O INCA estima que aproximadamente 27% de todos os cânceres brasileiros seriam preveníveis com estilo de vida saudável incluindo atividade física, e o custo do tratamento oncológico no SUS deve aumentar 124% até 2040. A evidência existe. A diretriz existe. O que falta é implementação, e uma mudança cultural na forma como enxergamos o papel do exercício na jornada do paciente oncológico.

Preciso ser claro sobre um ponto que considero central: exercício durante tratamento oncológico é seguro, mas não é incondicional. Paciente com febre e neutropenia febril não deve treinar. Paciente com suspeita de miocardite por imunoterapia tem contraindicação temporária absoluta até avaliação especializada. Dispneia progressiva por pneumonite requer investigação antes de qualquer esforço. Metástases ósseas em fêmur proximal ou coluna precisam de avaliação de risco antes de iniciar carga. Essas nuances não invalidam a recomendação geral, elas a qualificam. O paradigma que a evidência sustenta é exercício como padrão, com adaptações e pausas pontuais baseadas em critérios clínicos objetivos. Historicamente, a questão central não foi a prescrição criteriosa do exercício, mas a tendência à sua restrição indiscriminada.

Aquele paciente de 54 anos voltou a treinar. Progressão lenta, supervisionada, com monitoramento semanal de sintomas e parâmetros hematológicos. Completou o esquema quimioterápico sem redução de dose. Ganhou força durante o tratamento. A fadiga existia, mas era manejável, e nos dias em que treinava, era consistentemente menor. Ele não treinou apesar do câncer. Treinou como parte do tratamento. E a evidência que sustenta essa decisão nunca foi tão sólida quanto é hoje.

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